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参加城乡居民基本医疗保险享受有以下医疗待遇
来源:梧州市社会保险事业局    发布时间:2017-09-25   

参保人员参加城乡居民基本医疗保险后,持本人社保卡在定点医疗机构刷卡按政策规定可享受以下医疗待遇:

一、城乡居民基本医疗住院待遇

普通住院待遇:参保人员在梧州市内定点医疗机构住院发生符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用,根据医院的等级和住院次数确定起付线和报销比例。

 

在异地就医的,需向社保经办机构申请办理备案手续并经审批后方可享受相应报销待遇。

急诊留观医疗待遇:参保人员因病在三、二、一级定点医疗机构急诊留观、不转入住院治疗发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,每次基金起付标准分别为300元、200元、100元,从符合基金支付总额中扣除;其余符合规定的医疗费用,报销比例按住院规定执行。

生育医疗待遇:参保人员符合国家、自治区计划生育政策规定,在门诊发生相关生育的医疗费按门诊医疗统筹规定支付;在住院发生生育、产科并发症等的医疗费按住院规定比例报销。参保人员发生生育、产科并发症等的医疗费与住院医疗费合并计算参保个人年度基金最高支付限额。

意外伤害医疗待遇:参保人员意外伤害住院发生的医疗费(第三人责任或者无法确定第三人除外)按住院医疗待遇规定比例支付。参保人员意外伤害发生的医疗费,依法应当由第三人负担。第三人不支付或者无法确定第三人的,符合医保基金先行支付条件的,由基本医疗保险基金先行支付。

特殊慢性病门诊待遇:慢性病门诊补偿病种为:冠心病、高血压病(高危组)、糖尿病、甲亢、慢性肝炎治疗巩固期、慢性阻塞性肺疾病、银屑病、严重精神障碍、类风湿性关节炎、脑血管疾病后遗症期、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合征、慢性充血性心衰、肝硬化、结核病活动期、再生障碍性贫血、肾病综合征、癫痫、脑瘫、重症肌无力、风湿性心脏病、肺心病、强直性脊柱炎、甲状腺功能减退症、重型和中间型地中海贫血、血友病、慢性肾功能不全/肾透析、各种恶性肿瘤、器官等移植后抗排斥免疫调节剂治疗等29种疾病。特殊慢性病补偿病种的认定标准按梧州市社会保险事业局《关于印发梧州市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理规定的通知》(梧社保局字【20172号)执行。

‚门诊特殊慢性病各个病种实行限额支付,年度支付限2000-50000元不等。

ƒ门诊特殊慢性病医疗费基金起付标准为20/月。患者在一级及以下、二级、市三级、自治区三级定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用,报销比例分别为85%70%55%50%

二、城乡居民门诊统筹待遇

门诊医疗统筹按每人每年不高于50元筹集,从当年筹集的基金总额中提取,用于门诊医疗保障,参保个人不缴费。参保人员在定点医疗机构门诊发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,门诊医疗统筹实行限额支付、每人每年200元(含一般诊疗费),超过年度限额支付以上部分的医疗费用由个人支付。因2017年为城乡居民基本医疗保险新旧政策过渡时期,仍执行每人每年120元的统筹支付限额。

家庭账户有结余的可以继续使用。门诊统筹实施前,原有家庭账户有结余的,可以继续使用,用完为止。

三、在校学生意外伤害待遇

在校学生在本学校校园内或学校组织的活动中以及上下学途中发生意外伤害事故的,年度内发生符合规定的门诊医疗费5000元以下(含5000元),由基金支付80%;需住院治疗的,按住院规定比例支付(以上待遇从2018年起执行,因2017年年初已向保险公司投保学生意外险,所以2017年暂按原待遇执行)。

四、城乡居民大病保险待遇

2017年是城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗保险的整合期,原有的大病保险政策继续执行。2018年将会统一城乡居民的大病保险政策,相关待遇也将会作出适当的调整。

 

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