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柳州市扎实推进复合型医保支付方式改革
来源:广西人力资源和社会保障厅网    发布时间:2018-01-05   

作为国家第二批城市公立医院改革试点,从2002年开始,柳州不断探索基本医疗保险付费方式改革,特别是2015年以来,该市按照总量控制、以收定支、收支平衡的原则,从以总额控制为主转变为按人头付费、按床日付费、按病种付费、DRGs付费等复合式付费方式,实现了群众得实惠、医院受鼓舞、基金能承受,三方共赢。

精准付费 百姓得到真正实惠

2016年,国家系统推进医保按人头付费、按病种付费等多种付费方式相结合的复合支付方式改革。DRGs即诊断相关组,是按病种付费的一种方式,根据患者的年龄、手术与否、并发症及合并症等因素,把成千上万的住院病例分为若干个病组,给这些病组确定付费标准,进行付费。

柳州是全国最早开展医保DRGs付费试点城市之一。该市在去年开始探索建立医疗费用总额控制下基于DRGs相关组的点数付费方式改革,并于今年71日起,在该市职工医保所有的住院定点医疗机构正式实施。

医保DRGs点数法付费改革是解决群众看病贵”“看病难的良方。首先,柳州市通过对历年病历数据进行分析、评估、确认、分组并反复测试调整,参照国际通行标准,兼顾患者的年龄、手术分类、并发症及合并症等临床数据,结合治疗费用,通过大数据分析论证,完成分组并确定点数。其次,该付费法探索中医适宜技术按疗效付费,促进医院自降成本内生动力。柳州市对传统中医治疗方法(技术)成熟、诊断明确、疗效评估简易,疗效与其他手术治疗相似的病种,将其选择中医传统治疗法的点数调整为相应手术组中点数相对应的组别,抑制因过度手术而浪费医疗资源的行为,促进医疗机构自降成本。此外,改革的同时严格质量考核,根据各医院所得总点数和全年住院总费用支出预算,扣除5%的质量保证金后,按月给各定点医疗机构预拨。年终根据全年统筹基金的实际收入,扣除异地就医等刚性支出后,依据各定点医疗机构全年所得点数,结合年度服务质量考核结果进行最终结算。

与此同时,柳州还实现了对单病种的精准付费。柳州市在国家卫生计生委制定的疾病治疗临床路径中,精选出该市住院率较高的病种、费用较高的病种、技术成熟且有利于进行质量和费用监督管理的病种,坚持以临床路径为精准付费的核算依据,提高付费精准度。柳州市医保部门及定点医疗机构确定单病种定额标准并公布,医疗机构按级别实行不同定额标准,并向基层医疗机构倾斜。

为推动基层医疗发展,引导群众到基层医疗机构就诊,柳州市参保人员在每年初选择三级、二级、一级及以下各一家定点医疗机构作为特殊门诊慢性病的就诊定点,实行差异化支付政策。年初给各定点医疗机构下达门诊慢性病统筹支出费用指标,每月按指标预付,年终结合服务质量考核结果进行结算,实际支出超支的由定点机构承担,结余的由定点机构留用。

此外,柳州市还建立了医疗保险智能审核平台以保证付费方式改革成效。审核平台通过建立国家标准的临床知识库和完善的医保规则库,实现了医疗行为事前提示、事中及事后监控,帮助医务人员做到四个合理(合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费)。目前,医保智能监控平台已覆盖柳州市(含五县五区)所有定点医疗机构。

精准施策 医保患三方共赢

经过一系列的精准施策,柳州市的医保付费方式改革取得了明显成效,初步取得了群众得实惠、医院受鼓舞、基金能承受,医、保、患三方共赢的良好局面。

群众得实惠,有效减轻负担。2014—2016年,柳州市三级定点医疗机构的平均住院费用远低于广西同级医疗机构水平。2016年柳州市三级医疗机构平均住院费用比2015年增长率仅为1.03%,远低于国家要求。与此同时,柳州市职工基本医疗保险个人负担也呈下降趋势。

201771DRGs疾病诊断相关组点数法付费实施后,柳州市10家三级医疗机构平均住院日9.34天,环比下降3天,同比下降0.58天;住院次均费用为8927.9元,环比下降26.93%,同比下降11.43%;药占比33.22%,环比下降0.07%,同比下降2.64%;住院参保人员个人负担比例与改革前相比下降2.29%

医院受鼓舞,实现良性发展。柳州市实施门诊慢性病按病种人头付费,给定点机构预算门诊慢性病费用时,更加准确、公平、合理,也有效调动了基层医疗机构及医务人员的积极性,从预算结余率来看,在2015—2016年医保年度,定点医疗机构的平均预算结余率达到34%22%90%81%的定点医疗机构都实现了不同程度结余。

医保基金可持续。从门诊慢性病支出占统筹基金总量来看,在2014—2015年医保年度,柳州市职工医保的门诊慢性病支出由2.8亿元下降到1.6亿元,占全年统筹基金的比例由32%下降到14%,门诊慢性病占用统筹基金总量比大幅下降。

2015—2016年医保年度职工医保统筹基金支付三级定点医疗机构的门诊慢性病费用分别是2500万元、1821万元,支付一级及以下定点医疗机构则分别是8006万元、7642万元。

 

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