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梧州市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病政策解读
来源:梧州市社会保险事业局    发布时间:2016-05-10   

 

  一、什么是门诊特殊慢性病?

梧州市医保门诊特殊慢性病(以下简称“特殊慢性病”)是指:经市人力资源和社会保障行政部门批准,费用列入医保统筹基金按规定支付的二十种特殊慢性病,具体病种如下:

1.生活不能自理的老年痴呆症;

2.生活不能自理的脑血管意外后遗症;

3.生活不能自理的各种慢性心功能衰竭;

4.生活不能自理的肺功能不全;

5.胰岛素依赖型糖尿病;

6.肝硬化合并腹水门诊治疗;

7.慢性肾功能衰竭门诊透析;

8.器官移植术后抗排斥调节治疗;

9.再生障碍性贫血服药缓解期;

10.出现关节畸型的类风湿关节炎;

11.生活不能自理的意外创伤后遗症;

12.肺结核门诊系统抗痨治疗期间;

13.各种恶性肿瘤;

14.帕金森氏综合症;

15.系统性红斑狼疮;

16.需长期服药控制症状的精神分裂症;

17.需长期服药治疗的艾滋病。

18.血友病;

19.重型和中间型;

20.银屑病。

上述二十个病种外的其他慢性病不符合申请条件,不能享受相应待遇。

首次申请门诊特殊慢性病的,自申请当日起至当年1231日止可享受特殊慢性病待遇。次年如需继续享受特殊慢性病待遇的,需及时办理待遇延续申请。

 

二、门诊特殊慢性病要如何申请?

 

办理门诊特殊慢性病待遇时,所提交的资料均需由本市二级以上定点医院出具,并经医院的医保科审核盖章方为有效。如该医院未设立独立的医保科,可经医院医务科审核并盖章。

申请时请提交如下资料的复印件,并携带资料原件、个人医保卡等以便核验。

1、初次申请:

   ①有效疾病证明复印件一份

   ②有效出院记录或病情介绍复印件一份

   ③能确诊该疾病的有效检查报告单复印件一份

   上述复印件均需有清晰可见的医院医保科审核章

 

2、待遇延续:

    待遇期满后,仍需继续享受特殊慢性病待遇的,必须办理待遇延续申请。

每年1226起即可办理下一年度待遇延续申请。如未办理待遇延续申请,则待遇中止。

每年131日前申请的,待遇期限为当年11日至1231日。21日以后申请的,待遇期限为申请的当日至当年1231日。

    办理时需凭上一年度申请特殊慢性病成功时领取的有效“门诊特殊慢性病报销须知”原件,到梧州市工人医院、市人民医院、市红十字会医院、市中医医院和桂东人民医院医保科或市社保局医疗管理科申请待遇延续。

 

三、特殊慢性病的报销原则

 

所申请的特殊慢性病门诊治疗所需的属于医保支付范围内的费用(不含并发症、合并症治疗所需费用),先由个人医保账户余额支付,超出卡内余额的费用按下述规定办法报销。

 

 

四、特殊慢性病报销办法

       1.特殊慢性病报销范围内的费用,先由个人账户或  门诊补贴(居民)支付,超支部份费用,减除起付标准(职工医保为年缴费工资的10%;一、二类居民医保为上年度全市居民可支配收入的6%;三类居民医保为500元)后,按住院的报销比例报销。

2.报销起付标准以上的医疗费用视同住院医疗费用,与当年发生的住院医疗费用一起累计。累计超过封顶线后,进入大额医疗保险支付范围,由商业保险公司按规定赔付。

 

五、门诊特殊慢性病就诊规定。

必须持“医保卡”(或“社会保障卡”)到市内各定点医疗机构就诊或到定点药店购药,每次就诊须使用《医保卡》刷卡结算,个人账户余额用完后由本人以现金支付。

不刷卡结算所发生的医疗费用不予报销。

到定点药店购药的,电脑小票和发票上的时间、药品名称、金额必须与电脑上传的时间、药品名称、金额一致,否则,不予报销。

在所选定点医院诊治特殊慢性病的,在挂号及收费时,请告知医院工作人员本次诊治的为“特殊慢性病”,由医院办理特殊慢性病门诊就诊费用直接结算,不用到我局办理报销手续。

如到非选定的医院或所选医院尚未开展特殊慢性病费用直接结算业务的医院就诊,或在各医保定点药店购药的,需遵“门诊特殊慢性病报销须知”要求提交材料办理报销手续

如因特殊情况需变更定点医院的,可到我局医疗管理科办理,但有效待遇期内只可申请变更一次。

 

本页内其他有关未尽事宜,可亲至或致电市社会保险事业局医疗管理科咨询。咨询电话:6029120

 

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