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梧州市城镇基本医疗保险住院相关业务办理指南
来源:梧州市社会保险事业局    发布时间:2016-05-10   

一、   参保人员住院须知:

参保人员因病需住院治疗时,必须到我市的医保定点医院进行,除急危重病外,在非定点医院住院所发生的医疗费用医保基金不予报销。因急危重病就近到非定点医院住院抢救的,待病情稳定后须转到定点医院住院进行后续的治疗。

办理住院手续时,除按医院要求交纳住院按金外,还必须将本人的《医保证》和《医保卡》交定点医院住院处保管及办理医保住院登记(即“刷医保卡”)。因急诊住院及其它特殊原因未能及时提交“医保卡、证”办理医保住院登记的,应向住院处工作人员说明原因,并在入院后的3个工作日内提交“医保卡、证”补办医保住院登记手续。

未按规定办理医保住院登记的,视同放弃享受医保待遇,医保基金不予报销。

如已领取新“社会保障卡”,可使用社会保障卡办理医保住院登记,不需提供原医保卡及医保证。

如为新参保还未得“医保卡、证”,“医保卡、证”遗失的,需到我局征缴科办理“医保证”及临时医保代用卡。

职工医保参保患者在出院结算时如为停保状态的,仍需以医保人员身份办理结算业务,但本次住院过程所发生的医疗费用由参保患者个人先垫付。

如参保单位欠费在6个月以内待缴清当年医疗保险欠费后,职工医保参保患者可在当年的6月或12持相关资料(详见下文)到我局医疗管理科办理报销手续;参保单位欠费超过6个月的,停保期间所发生的医疗费用,职工基本医疗保险和职工大额医疗保险不予报销。

 

二、   出院未满15天再次入院需办理医保开通:

办理时需提交下列材料(复印件需核验原件):

①      上次住院的出院小结复印件一份。

②      上次住院的疾病证明复印件一份。

③      今次入院的诊断证明原件(本证明需经今次所入医院的医保科审批并盖章)。

如遇紧急情况,医保开通手续可在入院后的3个工作日内补办,超过规定时限办理的,从办理之日起享受医保待遇,之前发生的医疗费用由个人自理。

属不听从医生劝阻自行出院者,15天内因同一疾病再次住院,不符合医保开通条件的,15天内发生的医疗费用医保基金不予支付,全部由个人自理。

 

三、   已办理区外异地安置的退休参保人员:

          区内异地安置人员在所选的定点医疗机构就诊,可直接使用社会保障卡(尚未领取社会保障卡的,可使用个人身份证)进行医保结算,不需返回本市办理报销手续,如因特殊情形,未在所选定点医疗机构就诊的,请参考下述清单提交材料,以便办理报销手续。

         申请报销时需提交下列材料(复印件需核验原件):

①          医院开具的有效票据原件。

②          该次住院的有效出院记录复印件一份。

③          该次住院的有效疾病证明复印件一份。

④          该次住院的费用明细汇总清单复印件一份(如遇跨年住院,需分开年份打印)。

⑤          有输血的,需提供存在异常数值(输血指标)的血常规、凝血功能、肝功能等检查报告单复印件各一份。

⑥          有输白蛋白的,需提供存在异常数值(输白蛋白指标)的肝功能检查报告单复印件。

⑦          参保人个人身份证复印件一式两份。

⑧          参保人个人银行存折或银行卡账号复印件一式两份。

 

四、   下列特殊情形可办理市内住院费用报销:

1.    已缴费但住院期间尚未取得医保卡,且暂无个人银行账号的少年、儿童:

申请报销时需提交下列材料:

(复印件需核验原件)

①          医院开具的有效票据原件。

②          该次住院的有效出院记录复印件一份。

③          该次住院的有效疾病证明复印件一份。

④          该次住院的费用明细汇总清单复印件一份(如遇跨年住院,需分开年份打印)。

⑤          有输血的,需提供存在异常数值(输血指标)的血常规、凝血功能、肝功能等检查报告单复印件各一份。

⑥          有输白蛋白的,需提供存在异常数值(输白蛋白指标)的肝功能检查报告单复印件。

⑦          参保人出生医学证明*复印件一式两份。

⑧          参保人父亲或母亲银行存折或银行卡账号复印件一式两份。

⑨          所提供的银行账户持有人个人身份证复印件一份。

*注:如家属无法提供患儿的出生医学证明,可提供如下材料(下列材料均需一式两份):

①          患儿所在户口簿的户主页复印件

②          患儿所在户口簿的户主本页复印件

③          患儿所在户口簿的患儿本页复印件

④          如所提供银行账户持有人为患儿所在户口簿内除户主外的其他人员,请提供该人员的人员信息页复印件。

    

2.    已在医院按“新农合”结算的学生:

申请报销时需提交下列材料:

(复印件均需核验原件)

①          医院开具的有效票据原件。

②          医院或当地新农合的有效结算表原件。

③          该次住院的有效出院记录复印件一份。

④          该次住院的有效疾病证明复印件一份。

⑤          该次住院的费用明细汇总清单复印件一份(如遇跨年住院,需分开年份打印)。

⑥          有输血的,需提供存在异常数值(输血指标)的血常规、凝血功能、肝功能等检查报告单复印件各一份。

⑦          有输白蛋白的,需提供存在异常数值(输白蛋白指标)的肝功能检查报告单复印件。

⑧          参保人出生医学证明*复印件一式两份。

⑨          参保人父亲或母亲银行存折或银行卡账号复印件一式两份。

⑩          所提供的银行账户持有人个人身份证复印件一份。

*注:如家属无法提供学生的出生医学证明,可提供如下材料(下列材料均需一式两份):

       患儿所在户口簿的户主页复印件

       患儿所在户口簿的户主本页复印件

       患儿所在户口簿的患儿本页复印件

       如所提供银行账户持有人为患儿所在户

口簿内除户主外的其他人员,请提供该 

人员的人员信息页复印件。

   如学生本人持有个人银行账户,可不必提供上述、⑩、号资料,仅需提供学生个人银行账户复印件一式两份,学生本人个人身份证或户口本个人页复印件一式两份。

 

五、   转市外医院申请需提交资料:

    1、转院申请:如因病情需要,经本市三级医院诊治后建议转院进一步治疗的,需在转院前到我局医疗管理科办理转院申请手续。如遇紧急情况,转院手续可在入院后的5个工作日内补办

办理转院申请时需提交以下资料

(复印件均需核验原件)

①        医院开具的有效转院证明原件(经诊治科室医院医保科审核并盖章)。

②        相关检查报告单*复印件一份。

③        疾病相关的出院记录或门诊簿复印件一份。

*注:指对病情判断具有意义的检查报告单,如CTMR、病理结果、骨髓片等各项检查结果。

2、自行转院申请:如诊断明确且本市医疗机构具备诊治条件,但患者或家属要求到市外医院住院治疗的,可办理自行转院申请手续。

  办理自行转院申请时需提交以下资料:

(复印件均需核验原件)

              疾病相关出院小结或出院记录复印件一份。

              疾病证明复印件一份。

*注:指对病情判断具有意义的检查报告单,如CTMR、病理结果、骨髓片等各项检查结果。

 

六、   已办理转院手续后费用报销需提交材料:

申请报销时需提交(复印件均需核验原件):

①           医院开具的有效票据原件。

②           该次住院的有效出院记录复印件一份。

③           该次住院的有效疾病证明复印件一份。

④           该次住院的费用明细汇总清单复印件一份(如遇跨年住院,需分开年份打印)。

⑤           有输血的,需提供存在异常数值(输血指标)的血常规、凝血功能、肝功能等检查报告单复印件各一份。

⑥           有输白蛋白的,需提供存在异常数值(输白蛋白指标)的肝功能检查报告单复印件。

⑦           参保人个人身份证复印件一式两份。

⑧           参保人个人银行存折或银行卡账号复印件一式两份。

*注:如患者为暂无个人银行账号的青少年儿童,请参考上述(四)—1提交材料,如患者为已在医院按新农合结算的学生医保人员,请参考上述(四)—2提交材料。

 

七、   异地急发病报销需提交资料:

异地旅行或探亲时如遇到突发疾病,请在入院三个工作日内将“入院记录”或“入院证”拍照发送至我科邮箱(A6029120@163.com),发送成功后将收到系统回邮,请按回邮内容准备报销时所需材料如未收到回邮,请尝试重新发送。

申请报销时需提交(复印件均需核验原件):

①           医院开具的有效票据原件。

②           该次住院的有效入院记录复印件一份

③           该次住院的有效出院记录复印件一份。

④           该次住院的有效疾病证明复印件一份。

⑤           该次住院的费用明细汇总清单复印件一份(如遇跨年住院,需分开年份打印)。

⑥           有输血的,需提供存在异常数值(输血指标)的血常规、凝血功能、肝功能等检查报告单复印件各一份。

⑦           有输白蛋白的,需提供存在异常数值(输白蛋白指标)的肝功能检查报告单复印件。

⑧           参保人个人身份证复印件一式两份。

⑨           参保人个人银行存折或银行卡账号复印件一式两份。

*注:如患者为暂无个人银行账号的青少年儿童,请参考上述(四)—1提交材料,如患者为已在医院按新农合结算的学生医保人员,请参考上述(四)—2提交材料。

办理相关业务或查询时,请携带个人身份证原件、医保卡及医保证原件(或社会保障卡)以便核实身份。

医疗管理科业务咨询电话:0774 – 6029119   0774–6029120

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