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梧州市社会保险事业局

关于印发梧州市城乡居民基本医疗保险

门诊特殊慢性病管理规定的通知

全市各有关单位:

   根据《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西城乡居民医疗保险暂行办法的通知》(桂人社发〔2017〕1号)的有关规定,我局结合我市实际,对梧州市城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡基本医保)门诊特殊慢性病认定标准、认定时间、经办流程及有关管理作出规定。现将《梧州市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理规定》印发你们,请按规定执行。

梧州市社会保险事业局

2017年6月30日


梧州市城乡居民基本医疗保险

门诊特殊慢性病管理规定

   一、梧州市城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡基本医保)门诊特殊慢性病疾病范围、认定标准

   梧州市城乡基本医保门诊特殊慢性病疾病范围、认定标准及申请需提交医学资料要求如下表:

序号

病种范围

认定标准及依据

申请材料

1

冠心病

认定标准:有心绞痛、心肌梗死病史冠心病,以及置入冠脉支架后的冠心病抗凝治疗期。

依据:1.有心绞痛或心肌梗塞病史,2.心电图或动态心电图呈心肌缺血阳性改变,3.心肌酶检测结果异常,4.冠脉造影血管异常

疾病证明、病史资料及心电图或动态心电图、心肌酶检测、冠脉造影报告

2

高血压病(高危组)

认定标准:存在靶器官损害,或合并有糖尿病的高血压病

依据:1.血压达到诊断标准,并至少有以下一种器官损害表现:(1)X线、心电图或心脏彩超显示左心室肥大,(2)眼底彩超示视网膜动脉普遍或局限性变窄,(3)血肌酐浓度升高甚至达到肾功能衰竭的标准,(4)脑血管意外或高血压脑病;2.血压达到诊断标准,合并有糖尿病。

疾病证明、病史资料及心电图或心脏彩超、眼底彩超、血肌酐报告、头部CT或MRI

3

糖尿病

认定标准:糖尿病

依据:血糖达到诊断为糖尿病的标准。

疾病证明、病史资料及空腹血糖、OGTT试验报告

4

甲亢

认定标准:甲亢

依据:有确诊为甲亢的症状、体征及相关检查报告。

疾病证明、病史资料及甲功五项、彩超

5

慢性肝炎治疗巩固期

认定标准:慢性肝炎治疗巩固期

依据:1.确诊为慢性肝炎的检查报告;2.ALT水平一般要求持续升高大于或等于2*ULN;如用干扰素治疗,一般情况下ALT应小于或等于10*ULN,血清总胆红素<2*ULN;3.存在明显的肝脏炎症(2级以上)或纤维化,特别是肝纤维化2级以上。

疾病证明、病史资料及肝炎病毒相关检查报告、肝功能检查、彩超

6

慢性阻塞性肺疾病

认定标准:动脉血氧分压≤7.33KPa(55mmHg)的慢性阻塞性肺疾病

依据:1.有慢性阻塞性肺疾病的表现,2.有呼吸衰竭表现,血气分析:动脉血氧分压≤7.33KPa(55mmHg)。

疾病证明、病史资料及肺功能检查、血气分析报告

7

银屑病

认定标准:银屑病

依据:有确诊为银屑病的症状、体征

疾病证明、病史资料

8

严重精神障碍

认定标准:严重精神障碍

依据:是指疾病症状严重,导致患者社会适应等功能严重损害、对自身健康状况或者客观现实不能完整认识、或者不能处理自身事务的精神障碍。严重精神障碍包括:精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。

疾病证明、病史资料

9

类风湿性关节炎

认定标准:出现关节损害的类风湿性关节炎

依据:1.确诊为类风湿性关节炎的症状、体征及实验室检查依据,2.X线片检查:提示有关节受损害。

疾病证明、病史资料及关节X光报告单

10

脑血管疾病后遗症期

认定标准:生活不能自理的脑血管疾病后遗症

依据:1.既往有脑血管意外病史,2.遗留有双肢肌力3级或单肢肌力2级及以下、平衡功能障碍或共济失调、中度和重度智力障碍,3.CT或MRI检查提示有脑梗死或脑出血。

疾病证明、病史资料及CT、MRI报告单、仅遗留认知功能障碍的还需提交智力检测报告

11

系统性红斑狼疮

认定标准:系统性红斑狼疮

依据:有确诊为系统性红斑狼疮的症状、体征。

疾病证明、病史资料

12

帕金森氏综合征

认定标准:帕金森氏综合征

依据:有确诊为帕金森氏综合征的症状、体征。

疾病证明、病史资料

13

慢性充血性心衰

认定标准:2度及以上慢性充血性心衰

依据:1.有确诊为慢性心衰的症状、体征及实验室检查依据,2.心脏彩色多普勒超声心动图检查:EF<50%,3.心功能评定Ⅲ级及以上。

疾病证明、病史资料及超声心动图、心脏彩超

14

肝硬化

认定标准:失代偿期肝硬化

依据:1.有确诊为肝硬化的症状、体征及实验室检查依据,2.B超或CT检查提示有腹水,3.尿常规检查胆红素升高,肝功能检查血胆红素升高。

疾病证明、病史资料及肝功能、B超/CT报告单、尿常规

15

结核病活动期

认定标准:结核病活动期

依据:痰涂片呈阳性,证明有结核分枝杆菌排出,胸片有结核病活动期表现。

疾病证明、病史资料及抗酸杆菌(结核菌)报告单、胸部X线片或CT检查报告单

16

再生障碍性贫血

认定标准:再生障碍性贫血

依据:1.有确诊为再生障碍性贫血的症状、体征及实验室检查依据。2.血常规检查提示全血细胞减少,3.骨髓涂片、骨髓活检或骨髓照相检查提示增生减低。

疾病证明、病史资料及血常规、骨髓涂片、骨髓活检或骨髓照相检查报告

17

肾病综合征

认定标准:肾病综合征

依据:有确诊为肾病综合征的症状、体征及实验室检查依据。

疾病证明、病史资料及尿常规、24h尿蛋白定量、肾功能检查

18

癫痫

认定标准:癫痫

依据:有确诊为癫痫的症状、体征。

疾病证明、病史资料

19

脑瘫

认定标准:脑瘫

依据:有确诊为脑瘫的症状、体征。

疾病证明、病史资料

20

重症肌无力

认定标准:重症肌无力

依据:有确诊为重症肌无力的症状、体征及相关检查依据。

疾病证明、病史资料及肌电图、新斯的明实验检测报告、胸腺CT或MRI报告

21

风湿性心脏病

认定标准:风湿性心脏病

依据:有确诊为风湿性心脏病的症状、体征及相关检查依据。

疾病证明、病史资料及心脏彩超

22

肺心病

认定标准:中、重度低氧血症的肺心病

依据:1.有确诊为肺心病的症状、体征及相关检查报告,2.胸部X线片提示有肺动脉高压,3.血气分析:动脉血氧分压≤6.65KPa(50mmHg)。

疾病证明、病史资料及心脏彩超、X线、血气分析

23

强直性脊柱炎

认定标准:强直性脊柱炎

依据:有确诊为强直性脊柱炎的症状、体征及相关检查依据。

疾病证明、病史资料及腰椎、骶髂关节x线或CT检查报告、HLA-B27检查

24

甲状腺功能减退症

认定标准:甲状腺功能减退症

依据:有确诊为甲状腺功能减退症的症状、体征及相关检查依据。

疾病证明、病史资料及甲功五项

25

重型和中间型地中海贫血

认定标准:重型和中间型地

依据:1.有确诊为地中海贫血的症状、体征及相关检查报告,2.血红蛋白电泳分析(重型:HbF30%-90%,甚至100%,HbA<40%;中间型:HbA、A2缺如,HbF100%)。

疾病证明、病史资料及血常规、地贫基因分析报告

26

血友病

认定标准:血友病

依据:有确诊为血友病的症状、体征及相关检查依据。

疾病证明、病史资料及凝血四项、凝血因子检测报告

27

慢性肾功能不全/肾透析;

认定标准:失代偿期以上的慢性肾功能不全、肾透析

依据:有确诊为慢性肾功能不全的症状、体征及相关检查依据。慢性肾功能不全失代偿期:肾功能血肌酐值≥133umol/L(1.5mg/dl)。肾透析:肾功能血肌酐值≥442umol/L(5.0mg/dl)。

疾病证明、病史资料及肾功能检查报告

28

各种恶性肿瘤

认定标准:各种恶性肿瘤

依据:有确诊为恶性肿瘤的病理检查报告单(如未行病理检查,但已针对肿瘤进行了化疗、放疗等治疗措施,可提交已进行抗肿瘤治疗的依据及CT或MRI检查报告)

疾病证明、病史资料及CT、MRI;病理学检查

29

器官等移植后抗排斥免疫调节剂治疗

认定标准:器官等移植后抗排斥免疫调节剂治疗

依据:行器官移植手术时的疾病证明和院出院记录

疾病证明、病史资料及行器官移植手术时的疾病证明和院出院记录

   注:1.以上申请材料中“病史资料”为:出院记录,或病情介绍;2.疾病证明、病史资料须由社保经办机构指定的二级(县级)以上定点医疗机构,中级职称及以上医师开具。


   二、梧州市城乡基本医保门诊特殊慢性病申请、审批流程及办理时间

  (一)门诊特殊慢性病申请每月受理一次(需透析尿毒症、恶性肿瘤患者可根据实际情况特殊办理);参保人员在每月5日前,向参保地负责受理门诊特殊慢性病申请的定点医疗机构提出申请,填写《梧州市城乡居民基本医保特殊慢性病病人门诊治疗申请表》并按要求递交申请资料(在当月5日后提出申请的,在次月进行审批)。

  (二)定点医疗机构受理参保人员申请后对申请资料进行初审并作出初审意见,并在每月10日前将初审符合条件的申请资料报送社保经办机构;社保经办机构在每月25日前完成审批及慢性病就诊卡制作,并将审批情况及门诊特殊慢性病就诊卡发送至医疗机构;申请人在审批当月的25日后到医疗机构查询审批情况并领取门诊特殊慢性病就诊卡。

  (三)门诊特殊慢性病待遇从审批次月开始享受至申请当年12月31日止,次年需继续治疗的,须重新提交资料办理年审手续。

   三、门诊特殊慢性病定点医疗管理

  (一)受理门诊特殊慢性病申请的医疗机构。市本级门诊特殊慢性病受理申请医疗机构为本市三级医疗机构及治疗疾病所对应的二级以上专科医院;县(市、龙圩区)受理申请医疗机构为县(市)二级综合医院、治疗疾病所对应的二级及以上专科医院。

  (二)门诊特殊慢性患者选择一家基层医疗机构作为定点机构,市本级患者可加选一家三级医疗机构,县(市、龙圩区)患者可加选一家二级医疗机构;县(市)患者因病情必须到三级医院进行治疗的,可加选一家市级三级医院;如属传染病、精神病等专科疾病,可加选一家治疗对应疾病的二级及以上专科医院。

   四、门诊特殊慢性病就诊、购药及费用结算管理

  (一)门诊特殊慢性病医疗费用在选定的定点医疗机构直接结算,除因信息系统故障造成的不能刷卡结算,以及经批异地就医的特殊慢性病医疗费用等特殊情况外,社会保险经办机构不再受理费用报销申请。

  (二)除《关于将伊马替尼等6种特殊药品暂时纳入广西基本医疗保险支付范围的通知》(桂人社发〔2017〕7号)所规定的药品可在规定的药店购买,其余药店购药费用不列入门诊特殊慢性病支付范围。

  (三)病人到选定的定点医院诊治特殊慢性病的,须持《梧州市城乡居民医保门诊特殊慢性病证》、《社会保障卡》或《医保证》和《医保卡》(含“一卡通”,下同)按审批的病种及治疗方案,遵医嘱进行合理检查、合理治疗,按相关规定开药。每次开药量原则上不超过14天,如有特殊情况需超量开药的,须到社保经办机构申请。如治疗方案有变化须凭相关医学资料及时到社保经办机构申请变更。

  (四)门诊特殊慢性病实行按病种限额结算,病人在定点医疗机构挂号、交费以及医师接诊时,须出示《梧州市城乡居民医保门诊特殊慢性病证》,由接诊医师按病种诊疗及开具处方,医院按照不同病种分别办理特殊慢性病费用直接结算。

  (五)病人每次到所选定点医院就诊,必须使用本人的《社会保障卡》或《医保卡》刷卡结算,不刷《社会保障卡》或《医保卡》结算的医疗费用不列入特殊慢性病报销范围。

  (六)因治疗需转市外就医的,须到参保地社会保险经办机构办理转诊申请手续,未经批准到市外医院及非定点医疗机构发生的医疗费用不予报销。

   五、门诊特殊慢性病定点医疗机构管理

  (一)梧州市城乡基本医保门诊特殊慢性病申请受理定点医疗机构为:市本级三级医疗机构及二级专科医院、县(市)二级综合医院及专科医院,门诊特殊慢性病申请的具体受理工作由医院医保科负责。

  (二)各定点医院要重视门诊特殊慢性病申请工作,加强组织领导,按规定组织相关专家开展城乡基本医保门诊特殊慢性病资格评定工作,支持医院医保科开展各项管理工作;医院医保科要依照本规定开展受理申请工作,切实承担起受理申请、资格初审的责任,确保特殊慢性病资格审核客观、真实。

  (三)定点医院受理门诊特殊慢性病申请工作纳入基本医保服务协议管理及年度考核范围。

   六、本规定与《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西城乡居民医疗保险暂行办法的通知》(桂人社发〔2017〕1号)、《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西城乡居民医疗保险特殊慢性病管理暂行办法的通知》(桂人社发〔2017〕6号)同时执行。

   附件:梧州市城乡居民特殊慢性病病人门诊治疗申请表.docx

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