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梧州市基本医疗保险定点医疗机构评审细则

 

第一条 为规范我市定点医疗机构的评审工作,根据《广西基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》(桂人社发〔20178号)规定,结合我市实际,制订本细则。

第二条 本细则适用于本市区域内基本医疗保险定点医疗机构的评审。

细则所称的定点医疗机构,是指自愿为基本医疗保险参保人员提供医疗服务,并与各级社会保险经办机构签订定点医疗机构服务协议的医疗机构。

第三条 取得《医疗机构执业许可证》的以下医疗机构,可以申请基本医疗保险定点医疗机构:

(一)综合医院、中医医院、中西医医院、民族医医院、专科医院;

(二)中心卫生院、乡(镇)卫生院、街道卫生院、妇幼保健院(所);

(三)综合门诊部、民族医门诊部;

(四)高等院校、各类学校卫生所、医务室;

(五)专科疾病防治院(所、站);

(六)社区卫生服务机构、村卫生室;

(七)军队(武警部队)主管部门批准有资格开展对外有偿服务的部队医疗机构;

(八)符合国家、自治区有关规定的其他医疗机构。

第四条 申请定点医疗机构服务协议应具备以下条件:

(一)取得《医疗机构执业许可证》(民营医疗机构须同时取得《营业执照》)并经营满6个月以上;

(二)遵守《中华人民共和国社会保险法》和国家、自治区有关的法律、法规和政策,建立完善的医疗服务管理规章制度;

(三)建立与基本医疗保险管理服务相适应的内部管理制度;

(四)无劳动用工、社会保险、卫生、物价、食品药品监督和工商管理等方面的不良记录,并经食品药品监督、卫生、物价和工商行政管理部门监督检查合格;

(五)按照《医疗机构执业许可证》核准的服务范围执业;

(六)医疗服务场所使用面积和人员配备符合卫生计生部门的规定要求。从提交申请材料之日起,医疗服务场所的使用权限或租赁合同的剩余有效期限须在3 年以上;

(七)医务人员必须具有符合规定的执业资格证;

(八)依法与本单位员工建立劳动关系、签订劳动合同,参加社会保险并按时足额缴纳社会保险费。

第五条 符合本细则第四条规定条件并愿意承担基本医疗保险定点医疗服务的医疗机构,应向所在地社会保险经办机构提供以下材料:

(一)书面申请(附件1;

(二)《医疗机构执业许可证》原件及复印件;

(三)《营业执照》或《民办非企业登记证》原件及复印件;

(四)法定代表人身份证原件及复印件;

(五)医疗机构等级证明材料;

(六)就医管理和医疗质量控制管理等内部管理制度;

(七)营业期间的服务能力、服务范围、服务规模、服务质量、服务特色、信息系统建设、价格收费、财务管理、业务收支、用药目录、医疗服务诊疗项目、各科室服务范围及特色和专长,门诊诊疗人次、门诊次均费用、住院人次人数、每百人门诊住院人次、次均住院费用、平均住院天数、平均床日费用等方面的材料(附件2样表1-4)。营业时间超过1年以上的按年度提供;

(八)单位全体员工花名册(附件2-样表7)并附劳动合同或聘用协议,医学专业技术人员花名册(附件2-样表5-6)并附职称资格证书和执业证书复印件;

(九)依法缴纳社会保险费的证明材料(仅限于单位法定代表人在本市外是以单位法定代表人身份参加了五项社会保险的情形);

(十)营业场所产权证明或租赁合同;

(十一)申请定点医疗机构服务协议的经办人员,须提供委托书或介绍信及本人身份证复印件;

(十二)军队(武警部队)的医疗机构,提供《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》或《中国人民武装警察部队事业单位有偿服务许可证》、《中国人民解放军事业单位有偿收费许可证》或《中国人民武装警察部队事业单位有偿收费许可证》和法定代表人或负责人身份证复印件;

(十三)当前库存的药品目录清单。

第六条 市本级及县(市)社会保险经办机构按照管辖划分,负责辖区内医疗机构申请基本医疗保险定点医疗服务的受理、评估,以及与符合定点医疗机构条件的医疗机构签订定点医疗服务协议。

(一)受理申请

社会保险经办机构每年受理2次医疗机构的定点医疗服务申请,分别是4120日和10120日。         

社会保险经办机构应在接收材料之日起15个工作日内,作出以下处理:1.对提供材料不齐全的申请单位,一次性书面告知需补正的材料。申请单位应在收到补正材料通知之日起5个工作日内补正,逾期不补正的视为撤回申请;2.对不符合定点条件的申请单位,作出不符合定点的审核意见。

(二)审核评估

每年的5月和11月,社会保险经办机构组织有关人员3-7人,对申请材料符合要求的医疗机构,根据《广西基本医疗保险定点医疗机构准入评估表》内容进行量化评分。医疗机构综合评分≥85分以上的,可以与其签订服务协议。

社会保险经办机构应将综合评分≥85分的医疗机构,通过社会保险相关网站向社会公示,公示时间应不少于5个工作日。

公示期内被举报存在不符合定点医疗机构条件情形并经查实的医疗机构,社会保险经办机构应取消该医疗机构的本次评分,且2年内不再受理其定点申请。

(三)服务协议签订

社会保险经办机构在当年的6月和12月,与经公示无异议的医疗机构通过协商和谈判,签订定点医疗机构服务协议。

各县(市)社会保险经办机构应及时将新签协议的定点医疗机构向市社会保险经办机构报告,由市社会保险经办机构统一向社会进行公示。

各县(市)社会保险经办机构应在1个月内将新增的定点医疗机构信息按要求向市社会保险经办机构报备。

第七条 医疗机构内独立核算的机构或分支机构,应单独申请定点医疗机构。

第八条 定点医疗机构要求增加医保服务范围时,应向社会保险经办机构提交申请及相关材料。新增医保业务的受理时间及审核程序按本细则第六条执行。

第九条  申请增加医保服务范围时,应提交以下材料:

(一)书面申请(附件3;

(二)《医疗机构执业许可证》原件及复印件;

(三)科室内部管理制度;

(四)科室的服务能力、服务范围、服务规模、服务质量、服务特色,门诊诊疗人次、门诊次均费用、住院人次人数、每百人门诊住院人次、次均住院费用、平均住院天数、平均床日费用等方面的材料(附件4样表1-2)。开业时间超过1年以上的按年度提供;

(五)科室全体员工花名册(附件4样表3-4)、职称资格证书和执业证书复印件、劳动合同或聘用协议;

(六)经办人员须提供委托书或介绍信及本人身份证复印件。

第十条  本细则由梧州市社会保险事业局负责解释。

 

附件:1.梧州医保定点医院申请书.doc    
        
2.梧州市定点医疗机构申请各类申报项目样表(样表1-7).xls
 
        
3.梧州市医保定点医院新增业务科室申请书.doc
  
        
4.定点医院新增医保业务科室申报项目样表(样表1-4).xls
 
        5.广西基本医疗保险定点医疗机构准入评估表.xls

 

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