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梧州市基本医疗保险参保人员住院办事指南
来源:梧州市社会保险事业局    发布时间:2014-09-17   

为保障您得到及时治疗,维护您的合法权益,请您仔细阅读以下住院须知:

一、参保人员因病需住院治疗时,必须到我市的医保定点医院进行,除急危重病外,在非定点医院住院所发生的医疗费用医保基金不予报销。因急危重病就近到非定点医院住院抢救的,待病情稳定后须转到定点医院住院进行后续的治疗。

二、办理住院手续时,除按医院要求交纳住院按金外,还必须将本人的《医保证》和《医保卡》交定点医院住院处保管及办理医保住院登记(即刷《医保卡》)。因急诊住院及其它特殊原因未能及时使用《医保证》和《医保卡》办理医保住院登记的,应向住院处工作人员说明原因,在入院后的3个工作日内补办医保住院登记,超过规定时限办理的,从办理之日起享受医保待遇,之前发生的医疗费用由个人自理未按规定办理医保住院登记的,视同放弃享受医保待遇,医保基金不予报销。如为新参保还未得医保卡的,需到我局征缴科办理临时医保代用卡。

三、出院后不足15天需再次住院治疗的,须持上次住院的出院小结、疾病证明和今次入院的诊断证明到今次所入医院的医保科或医务科审批后再到我局医疗管理科办理医保开通手续。医保开通手续可在入院后的3个工作日内补办,超过规定时限办理的,从办理之日起享受医保待遇,之前发生的医疗费用由个人自理。属不听从医生劝阻自行出院者,15天内因同一疾病再次住院,不符合医保开通条件的,15天内发生的医疗费用医保基金不予支付,全部由个人自理。

四、因病情需要转院治疗的,患者或家属须凭医院出具的转院证明(须医保科或医务科审批)和相关的检查报告单到我局医疗管理科办理转院申请手续,因病情急重未能及时到市社保局医疗管理科办理转院申请手续的,可在入院后5个工作日内补办。未到我局办理转院申请手续转院所发生的医疗费用,医保基金不予报销。

五、自费费用是指:1.使用《药品目录》外的药品和《医疗服务项目》外的项目所发生的费用;2.使用《药品目录》内非医保支付的药品和《医疗服务项目》内非医保支付的项目所发生的费用;3.使用不符合医保支付规定的医用材料或者使用超出医保支付标准的医用材料所发生的费用;4.超出医保床位标准的费用;5.超出《医疗服务项目》价格标准的费用。

六、先自付费用是指:使用乙类药品、服务项目、医用材料及丙类服务项目、医用材料需先自付5%35%比例部分的费用,这部分费用不列入医保范围。

七、医保床位费标准:普通病病房12/日,传染病病房14/日。

八、参保人员住院治疗期间,如需使用较贵的自费药品、服务项目及医用材料的,须经本人或家属签字同意。

、医保范围费用=住院医疗费用-自费费用-先自付5%35%比例部分的费用。

十、基本医疗保险基金年累计支付范围限额:职工医保为15万元;居民医保为8万元。

十一、大额医疗保险范围费用:指超出基本医疗保险基金年累计支付范围限额的医保范围内费用。其报销比例及申请办理手续请阅《大额医疗保险》。

十二、参保患者在出院结算时如果是停保状态的,所发生的医疗费用由参保患者个人先垫付。参保单位及其职工欠费在6个月以内的,待单位缴清当年医疗保险欠费后,参保患者可在当年的6月或12月持《医保证》、《医保卡》和住院收费收据、住院费用结算表、医疗费用明细汇总清单、疾病证明、出院小结、身份证、银行存折账号或银行卡卡号等资料(前述资料除住院收费收据需原件外,其余资料均为验原件收复印件)到我局医疗管理科办理报销手续;参保单位及其职工欠费超过6个月的,停保期间所发生的医疗费用,职工基本医疗保险和职工大额医疗保险不予报销。

十三、符合出院条件的应及时出院,故意拖延者其医疗费用医保基金不予支付。

十四、严禁挂床、冒用他人名义住院,违者一经查实将对当事人进行处罚。

十五、工伤、生育发生的医疗费用不属于基本医疗保险范围,可分别申请工伤保险、生育保险基金支付。

十六、属违法犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自伤、自残、交通事故等所发生的医疗费用医保基金不予支付。

医疗管理科办事窗口:市新兴三路63号劳动保障大厦412号窗

医疗待遇咨询电话:0774-6029119  6029120

语音查询及医保卡挂失电话:07746029114

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