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梧州市医保门诊特殊慢性病办事指南
来源:梧州市社会保险事业局    发布时间:2014-09-17   

一、梧州市医保门诊特殊慢性病(简称“特殊慢性病”)是指:经医保医疗专家委员会确定,市人力资源和社会保障行政部门批准,费用列入医保统筹基金按规定支付的二十种特殊慢性病。病种如下:

1.生活不能自理的老年痴呆症;

2.生活不能自理的脑血管意外后遗症;

3.生活不能自理的各种慢性心功能衰竭;

4.生活不能自理的肺功能不全;

5.胰岛素依赖型糖尿病;

6.肝硬化合并腹水门诊治疗;

7.慢性肾功能衰竭门诊透析;

8.器官及组织移植术后抗排斥治疗;

9.再生障碍性贫血服药缓解期;

10.出现关节畸型的类风湿关节炎;

11.生活不能自理的意外创伤后遗症;

12.肺结核门诊系统抗痨治疗期间;

13.各种恶性肿瘤;

14帕金森氏综合症;

15.系统性红斑狼疮;

16.需长期服药控制症状的精神分裂症;

17.需长期服药治疗的艾滋病。

18.血友病

19.重型和中间型地中海贫血

20.银屑病

二、特殊慢性病的报销原则

特殊慢性病门诊治疗所需的属于医保支付范围内的费用(不含并发症、合并症治疗所需费用),先由个人账户或门诊补贴(居民)基金支付,超支部分费用按下述规定办法报销。

三、特殊慢性病报销办法

1.特殊慢性病报销范围内的费用,先由个人账户或门诊补贴(居民)支付,超支部份费用,减除起付标准(职工医保为年缴费工资的10%;一、二类居民医保为上年度全市居民可支配收入的6%;三类居民医保为500元)后,按住院的报销比例报销。

2.报销起付标准以上的医疗费用视同住院医疗费用,与当年发生的住院医疗费用一起累计。累计超过封顶线后,进入大额医疗保险支付范围,由商业保险公司按规定赔付。

四、门诊特殊慢性病治疗有效期:参保职工和一、二类参保居民为申请批准之日至当年的1231日;三类参保居民(学生和在园幼儿)为申请批准之日至学年度结束日(831日)。到期后需继续享受待遇的,可在1225日(三类居民在825日)后办理次年(下学年度)的申请手续。不再申请的,则待遇停止。

五、申请特殊慢性病门诊治疗所需提交的资料

凡申请特殊慢性病门诊治疗的人员(无论是初次还是延续),均需提交下列资料(验原件,收复印件。所申请病种属于“生活不能自理”的,必须提交病情介绍):

1.疾病证明、出院记录,或病情介绍;

2.相关检查报告。

以上资料必须由我市二级以上定点医院出具且经医院的医保科或医务科审核盖章方为有效。

六、就诊管理规定:

必须持《医保证》和《医保卡》到定点医疗机构就诊或到定点药店购药,每次就诊须使用《医保卡》刷卡结算,个人账户或门诊补贴(居民)余额用完后由本人以现金支付。不刷卡结算所发生的医疗费用不予报销。到定点药店购药的,电脑小票和发票上的药品名称、金额必须与电脑上传的药品名称、金额一致,否则,不予报销。

七、报销时需提交的资料:

1.在定点医疗机构就诊的:医保专用收费收据、相关检查报告、治疗单及病历本,经批到市外医院诊治的,还需提交费用清单。各类票据请分类按日期的先后顺序排列。

2.在定点药店购药的:发票和电脑小票(分别按日期的先后顺序排列),如电脑小票是热敏纸打印的则需用A4纸复印。因热敏纸打印的电脑小票长时间放置后,电脑小票上的文字会消失。

八、住院起付标准的处理

特殊慢性病病人在批准治疗期内,因所申请的病种反复住院的,其住院起付标准可冲减特殊慢性病报销起付标准。因特殊慢性病住院的起付标准累计超过特殊慢性病报销起付标准后,或已报销了特殊慢性病费用后,因特殊慢性病再次住院的,其住院起付标准可减免。减免手续的办理详见《特殊慢性病报销须知》。

九、特殊慢性病病人在治疗期间,单位或个人不能按时足额缴纳医保费及大额医疗保险费的,停止报销。

十、必须在当年1225日前办理本年度报销手续,过期不予报销。

办理地点:市新兴三路63号劳动保障大厦4

咨询电话:0774-6029119 6029120

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